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    医疗保险管理信息系统

    《医疗保险管理信息系统》是社会保障信息化管理的核心系统,是一个提高医疗保险管理效益及决策科学性为目的,由人、计算机技术及数据信息等要素组成的复杂系统。通过对整个医疗保险业务运作中信息获取,传输、控制、处理等手段,向管理者和决策者提供有用的医疗保险信息。

    我公司根据国家医疗保险多年运作的模式,结合医疗保险和医疗卫生行业的特点,严格遵守国家,劳动和社会保障部有关信息标准和信息结构的规范,根据各地的实际需求和业务流程规范,开发出了这套医疗保险管理系统。

    我公司开发的管理系统不但涵盖了国家“金保工程”范围内的城镇职工医疗保险、城镇职工工伤保险和城镇职工生育保险等三个分系统,而且前瞻性的加入了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗等两个分系统,这五个分系统既可单独运行,也可任意组合。

    医保管理系统具备灵活医保政策参数配置和数据字典维护功能,支持多种基金管理模式,支持多种业务险种、多种单位征缴模式、多种人员类别、多种医疗就诊方式和多种待遇比例结算方式。

    业务险种

    城镇职工基本医疗保险

    城镇职工大额补充医疗保险

    城镇职工工伤保险

    城镇职工生育保险

    城镇居民基本医疗保险

    城镇居民大额补充医疗保险

    新型农村合作医疗保险

    基金管理模式          

    统账结合模式

    单建统筹模式

    单位征缴模式

    按比例(6%8%等)缴费模式

    ⊙按定额缴费模式

    ⊙按个人、单位、财政相结合的缴费模式

    医疗就诊方式

    普通门诊

    特殊门诊(慢性病门诊、家庭病床等)

    住院

    参保人员类别

    在职职工

    退休职工

    离休干部

    伤残军人

    农民工

    普通居民

    低保居民

    在校学生

    学龄前儿童

    普通村民

    五保村民

    待遇结算模式

    按甲、乙、丙类、高精尖等医疗项目,不同报销比例,与起付线,封顶线相结合的模式

    按可报、不可报医疗项目,费用分段,与起付线、封顶线相结合的模式

    按基本医疗基金报销,与大额补充基金报销的相结合的模式

    系统功能

           我公司开发的医保管理系统不但实现了参保患者持卡就医,实时报销结算的功能要求,而且完美地解决了定点机构与医保中心医费清算数据不准确的问题,并能参与医院管理信息系统有机结合,为医保中心统一医疗审批和监督提供了准确、实时、全面和细致的医疗数据。

    医疗保险管理信息系统将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险三个管理系统融合起来。

    从功能角度划分,系统由中心业务子系统、基础数据采集子系统、医保网络申报子系统、定点机构结算子系统、中心医费报销子系统、工伤待遇管理子系统、生育待遇管理子系统、医疗数据交换子系统等多个子系统组成。

    从业务角度划分,系统由参保档案管理、征缴计划管理、医保IC卡管理、统筹基金管理、个人账户管理、定点机构管理、医疗审批管理、医疗监督管理、医疗费用结算管理、定点机构结算管理、医保政策参数管理、数据字典管理、医疗数据传输管理、数据查询统计等子系统组成。

    系统架构

         《医疗保险管理信息系统》是适应医疗保险制度改革而建立的计算机网络管理信息化系统,实现了医疗保险系统的技术现代化,管理科学化。它不仅保障了全体参保人员公平的获得医疗保险服务,而且有效调控浪费,合理利用医疗资源。

    《医疗保险管理信息系统》将医保中心、结算银行、定点医疗机构、定点药店、财政、税务、参保单位以及参保个人对象在医保过程中的工作进行“一体化设计”。通过建立计算机管理信息系统,实现医保业务处理计算机化,通过与定点医疗机构、定点零售药店建立网络联结,实现参保人员在就诊、购药时,使用医保卡即可实现按基本医疗保险规定的内容实时支付。

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